Düşük Ayak: Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi ve Ameliyatı

Düşük ayak; sinir hasarı, peroneal sinir sıkışması, travma veya omurga kaynaklı problemler sonrası gelişebilen ciddi bir yürüme bozukluğudur. Erken EMG değerlendirmesi, AFO kullanımı, fizik tedavi ve gerekli durumlarda cerrahi tedavi ile hastanın güvenli yürümesi ve ayak bileği fonksiyonunun yeniden kazanılması hedeflenir.

Düşük Ayak Nedir?

Düşük ayak, sinir hasarı sonucu ayak bileği yukarı hareketinin aktif olarak yapılamamasıdır. Düşük ayak denmesinin sebebi, kontraktürden farklı olarak ayak bileği pasif hareketinin mevcut olmasıdır. Yani ayak bileği, pasif olarak güç uygulandığında yukarı çekme hareketini yapar.

Ancak hastada motor güç kaybı olduğundan, kendisi ayak bileği yukarı hareketini yapamaz. Peroneal sinirlerin çalışmaması sonucu kas gücü kaybı oluşur ve hasta gaz pedal hareketini yapamaz. Sinir hasarı, omurgadan dize kadar olan herhangi bir seviyede farklı sebeplerden dolayı olabilir.

Düşük Ayak Nedenleri Nelerdir?

• Geçirilmiş omurga ameliyatları.
• Kalça protezi ameliyatı sonrası sinir hasarı.
• Ateşli silah yaralanmaları.
• Peroneal sinire bası yapabilecek tümörler.
• Peroneal sinir sıkışması.
• Alçı veya atel uygulamalarının sıkı yapılması.
• Diz çevresi kırıklar ve çıkıklar.
• Nörolojik hastalıklar.
• Kalça çevresine yapılan enjeksiyonlar.

Düşük Ayak Teşhisi Nasıl Koyulur?

Düşük ayak klinik bir tanıdır. Ayak bileği yukarı çekme hareketi kuvvetsizlikten dolayı kaybolduğunda hasta hikayesi sorgulanır. Geçirilmiş operasyonlar, travma hikayesi detaylı sorgulanır. Teşhis ve tedavi için öncelik EMG testi istenir. EMG’de kas gücü, sinir hasarının seviyesi ve ayak bileğini çalıştıran diğer kasların kuvvetleri değerlendirilir. Gerekli durumlarda MR değerlendirmesi yapılır.

Düşük Ayak Tedavisi ve Takibi Nasıl Yapılır?

Düşük ayak ilk görüldüğünde tedaviyi yönlendiren en önemli parametre, hastalığın süresi ve düşük ayağın kalıcı olmasıdır. Geçici bir nöropraksi veya yeni gelişen düşük ayak ile 2-3 yıldır hiçbir gelişim göstermeyen düşük ayağın tedavisi farklıdır.

Örneğin kalça protezi sonrası akut gelişen bir düşük ayakta takip yeterlidir. Bu olguların %90 bölümü 1 yıl içinde kendiliğinden iyileşir. Deneyimlerime göre ise %99’u sadece izlem ile 6 ay içerisinde ilaçlarla düzelir. Ancak ateşli silah yaralanması sonucu sinirde kopma olan hasta klinik olarak kendiliğinden düzelmez.

Düşük Ayak ve EMG

Düşük ayak tedavisinin EMG olmadan yapılması uygun değildir. EMG bize bunun geçici bir nöropraksi mi, kalıcı bir hasar mı olduğunu değerlendirme imkanı sağlar. Hasta takibi EMG ile yapılır. Tekrarlayan EMG’lerde iyileşme görülmesi, takibin devamı konusunda yol göstericidir.

Tekrarlayan EMG’lerde hiçbir gelişme yoksa artık nihai tedavi olan cerrahi planlanır. EMG’nin diğer en önemli faydası, tendon transferi ameliyatı planlanmışsa transfer edilecek tendonun kas gücünün değerlendirilmesini sağlamasıdır. Örneğin transfer edilecek tendonda kuvvet kaybı varsa hasta ameliyattan fayda görmez. Yani kuvvetini kaybetmiş tendon ayak sırtına transfer edilirse ayak bileğini yine hareket ettiremez ve ameliyat başarısız olur.

Düşük Ayak Ameliyatsız Tedavisi

Düşük ayak ameliyatsız tedavisinde birinci basamak ortez kullanımıdır. AFO dediğimiz, ayağı 90 derece nötral pozisyonda tutan ortez mutlaka kullanılmalıdır. Bu, zaman içerisinde kontraktür gelişmesini önleyeceği gibi hastanın takılıp düşmesini de engeller. AFO’nun koruyucu tedavisinin yanında kullanılan ilaçlar ve fizik tedavi de oldukça önemlidir.

Fizik tedavide ayak bileğinin hareketli tutulması ve diğer kasların da kuvvetlendirilmesi gereklidir. Alfa lipoik asit ve vitamin B kompleksi kullanılması mutlaka tavsiye edilir. Sinir iyileşmesini uyarıcı gıda takviyeleri alınmalıdır. Nöropatik ağrı semptomları eşlik ediyorsa pregabalin gibi etken maddeler, hasta seçilerek gerekli durumda hastaya reçete edilir.

Düşük Ayak Ameliyat Tedavileri

Sinir sıkışmasına bağlı düşük ayak varsa sadece peroneal sinir gevşetme yeterlidir. Bası yapan kitle varsa kitle çıkarılır. Sinirde yaralanma varsa mikrocerrahi olarak tamir yapılır. Omurga kaynaklı ise omurgaya cerrahi müdahale yapılır. Sinir hasarı kalıcı olmuş ise tendon transferi yapılır. Yani düşük ayak etiyolojisi cerrahi yöntemi belirler.

Düşük Ayakta Tendon Transferi Ameliyatı

Düşük ayakta muayene ve EMG’de tibialis posterior tendonunun çalıştığı tespit edilmelidir. Bu işlem açık fakat minimal invaziv bir cerrahi girişimdir. Tibialis posterior tendonu, peroneal sinir değil, bacağın arkasından gelen farklı sinirler tarafından çalıştırılır.

Ayak sırtına, kemiğe nakil edilerek bu kas çalıştırıldığında ayağın yukarı hareketinin kazanılması hedeflenir. Ayağın aşağı hareketi zaten aşil tendonu tarafından yapılır. Yukarı hareketi normalde fonksiyonu farklı olan tibialis posterior tendonu tarafından yapılır. Bu sayede gaz pedal hareketi dediğimiz fonksiyon elde edilmiş olur.

Düşük Ayak Tendon Transferi İyileşme Süreci

Ameliyattan sonra ayak alçıya alınır. Tendon, kemiğe tünel açılarak kemiğin içine gömülür. Bu tendonun kemikle bütünleşmesi 6 hafta sürer. Mukavemet kazanması 3 ayı bulur. İlk 6 hafta alçı tedavisi, ikinci 6 hafta AFO ile hastanın yürümesi önerilir. Bu süreçte fizik tedavi başlaması gereklidir.

Uzun süre alçıda kalan ayağın kuvvetlenmesi için rehabilitasyon çok önemlidir. Hem zayıflamış olan ayak bileği çevresi kaslar kuvvetlendirilir. Ayak bileği hareket açıklığı artırılırken transfer edilmiş yeni tendonun yeni fonksiyonu hastaya adaptasyon sürecinde öğretilir. 3 ayın sonunda hasta desteksiz, değneksiz yürüyebilir hale gelir ve normal hayata döner.